系统建模支撑医疗服务的复杂特性：物流视角下的系统图分析

文章基本信息

本文为佩尔·恩格尔塞思（Per Engelseth）、布莱恩·E. 怀特（Brian E. White）、英贡·蒙达尔（Ingunn Mundal）、特鲁德·弗洛斯坦·艾内斯（Trude Fløystad Eines）与杜安蓬·克里昌柴（Duangpun Kritchanchai）合著，发表于 Health and Technology（2021）第 11 卷第 193–209 页的论文中译。论文于 2020 年 7 月 23 日收稿、2020 年 10 月 29 日接收，2020 年 12 月 16 日在线发表。DOI：10.1007/s12553-020-00504-8。

作者单位：佩尔·恩格尔塞思——挪威特罗姆瑟大学纳尔维克校区（University of Tromsø, Narvik Campus, Norway）；布莱恩·E. 怀特——Complexity Are Us 系统工程策略公司（美国马萨诸塞州萨德伯里）；英贡·蒙达尔、特鲁德·弗洛斯坦·艾内斯——挪威莫尔德大学学院健康与社会关怀系（Molde University College）；杜安蓬·克里昌柴——泰国玛希隆大学工程学院（Mahidol University, Nakhon Pathom）。

译者说明：本文属系统科学／复杂系统方法论论文，术语依学科通行译法处理，并依研究卷惯例于首次出现时在括号内保留英文原词。原文中的 systemigram（系统图）是一种由 Boardman 与 Sauser 倡导的系统建模图式，以椭圆节点与带箭头的弧线表达系统要素及其关系，本译文统一译作「系统图」，并在图内沿用原文的五色编码（目标／涉及人员／创造性／问题／中性／正向）。文中全部九幅图均依原图重绘，节点文字译为中文并在括号内保留英文，配色、布局与信息层级与原文保持一致。原文无表格，仅有一份缩略语对照，已按原文次序整理为表格。

摘要

医疗服务常被认为在产出与生产经济性方面表现乏力。本文结合权变理论（contingency theory）与复杂系统思维（complex systems thinking）两种进路，研究医疗服务流的物流结构。权变理论把注意力引向网络化的相互依存关系，复杂系统思维则关注过程涌现与灵活资源的运用如何支撑物流。这种混合式分析形式为信息技术的开发与运用提供了概念指引，用以支撑医疗服务的物流。本文提供三个小型案例，呈现医疗服务作为物流流程的现状（as-is state），并依据所构建的分析框架加以分析。这些案例详细说明了何以构成这一行业的复杂性。鉴于许多类型的医疗服务本身即具内在复杂性，本文讨论如何将医疗服务中的信息系统在概念上建模为一个复杂系统。这一注重复杂性的服务物流进路，构成了以信息技术支撑医疗服务发展的基础——使这种服务供给方式对该类服务特征保持敏感，把焦点引向医疗服务需求的涌现特征。它同时也是进一步研究「用信息技术支撑医疗服务固有物流复杂性」这一主题的基础。

关键词：医疗服务（healthcare services）；服务物流（service logistics）；系统建模（systems modelling）；信息系统（information systems）；相互依存（interdependencies）；权变理论（contingency theory）；案例研究（case study）

缩略语

缩略语	全称（中文 / English）
BD	大数据（Big data）
EMT	急救医疗技术员（Emergency medical technician）
GP	全科医生（General practitioner）
IoT	物联网（Internet of things）
IPD	住院部（Inpatient department）
IS	信息系统（Information systems）
IT	信息技术（Information technology）
ODP	门诊部（Outpatient department）
PO	采购订单（Purchasing order）
PR	采购申请（Purchasing request）
SCM	供应链管理（Supply chain management）

1　引言

1.1　背景

当代医疗服务的管理要投入大量时间与资源。医疗管理通常遵循一种占据主导地位的确定性（deterministic）进路。这意味着，基于历史数据编制的详尽规划——其可见形态或多或少就是一份粗略的预算——把操作性医疗问题的解决留给了从业者，让他们在问题浮现时，凭借直觉并使用往往陈旧难用的计算机软件去应对。由于多数医疗从业者在执业中时间极为有限，学习如何开展医疗服务主要表现为试错式的认知过程。医疗服务的可预测性差异极大，它们始终伴随某种程度的不确定性。因此，医疗机构中这种临时应对（ad-hoc）的状况，以及患者居家治疗使用量的不断增加，很难被称作物流上最优的安排。

医疗服务涉及通过及时向医疗设施中的适当地点提供物品、人员与工具，来支撑患者治疗的物流 [1]。研究显示，这种服务供给方式在当前的医疗努力中存在种种不足，涉及流程协调质量、治疗周期时间、库存管理，以及信息管理基础设施实践 [1–5]。本文提醒人们关注信息系统（IS）如何支撑医疗服务，并聚焦于对这种物流生产之特殊性的敏感度。在此我们跳出医疗从业者的日常难题，就医疗服务作为复杂现象的物流提供概念层面的重新思考——它在实践中要求配备相应的信息系统，以支撑这种被不确定性笼罩的特性。

医疗属于服务业，其中信息对于支撑服务的特殊性质至关重要。因此，第一步是识别那些影响信息系统开发、以支撑医疗物流的医疗特殊性。这些特殊性通过综合运用权变理论（contingency theory）[6] 而显现出来——该理论指向医疗供应链内部所发现的相互依存关系，以及这些关系如何影响医疗行业所使用的各套信息系统。研究不同的相互依存活动如何以及为何彼此关联，为医疗供应链内部更充分的协作提供了重要理由。除了把物流服务作为一个复杂系统来推进理论发展之外，这一进路对医疗管理从业者亦有益处。它不再遵循那种占据主导地位、遵循规划范式的确定性物流服务观，而是提供了把医疗服务管理为「涌现的物流过程」的基本而另辟蹊径的理解。这意味着把焦点放在资源转型与使用上——它们是局部的、涌现的，取决于变化更为缓慢的组织情境。在实践中，这意味着为重组医疗服务提供基本概念模型，途径是促成并运用灵活资源。这是发展医疗运营业务的起点。

就技术特殊性而言，克里昌柴（Kritchanchai）[7] 指出，数据标准化、把数据汇集于集中位置、跟踪与可追溯性功能，以及标准化的数据交换，是医疗服务发展的根本要素。此外，妥善的医疗涉及患者与医生之间在诊断与治疗中的高强度互动。医疗服务是一个由一组相互作用的涌现过程所构成的复杂系统。这两个因素——1）相互依存，用以指出医疗服务中网络化的特殊性；2）复杂性，用以指向医疗服务过程中的不确定性——构成本文分析框架的两块概念基石。把相互依存与复杂性绑定在一起，为「如何发展信息流以更好地把医疗服务供给给其使用者」提供了充分的方向指引。恩格尔塞思与怀特（Engelseth and White）[8] 最初通过一项概念研究提出了本工作的概念框架。在本研究中，我们为这些案例提供更多细节，多以分析的形式呈现，并最终对医疗服务过程进行概念建模，用以指明医疗服务如何被当作复杂系统来处理。

下一节介绍本文整合的四个重要议题，用以构成一个分析参照框架：1）医疗服务的现状；2）以相互依存为焦点的医疗服务特殊性；3）以价值创造的医疗之涌现为焦点的复杂性；4）医疗服务网络中的信息运用。

1.2　现状

医疗服务中错误丛生——往往源于信息质量低下。用药错误可能发生 [9–12]；这些作者发现，从一个医疗场景转向另一个场景会因沟通不足、进而因信息丢失而增加用药错误的风险。这些错误可能付出生命代价、延长住院时间，并可能对医疗服务造成严重的经济影响。

为应对提供安全、高质量医疗服务的这些挑战，跨专业的健康系统需要进行组织范式变革 [13]。接受居家护理服务的人通常有多重疾病、功能损害、认知损害与多重用药 [14, 15]，这些因素会增加认知损害、跌倒、髋部骨折、住院、不良药物反应与死亡的风险 [16, 17, 18]。

帕尔默等人（Palmer et al.）[19] 发现，与 Mental health 服务对象（即精神疾病患者）及医疗机构共同商定的各项新干预措施之实施，可以由机构管理层加以恰当安排，以便更好地处理实务与物流事项。跨专业协作有助于理顺患者路径，并促进知识与良好实践在专业人员与其所属组织之间的流动 [20]。有效沟通被视为成功协作的关键因素 [21]。受访者报告说，在他们之间引入电子消息（E-messaging）之后，全科医生与护士之间的沟通效率更高了，但更缺乏人身属性——因而也更不具实效。

这意味着，面对面的当面沟通在医疗场景中确有价值。在医疗服务中，存在一种根本需求：发展以伦理为基础、以患者为响应的治疗流程。这也要求增强管理者对医疗服务生产之固有复杂性的敏感度。

1.3　医疗服务的结构

相互依存指出了在网络结构中互动的组织学理由。因此，医疗服务在其复杂的组织情境中被视为涌现的——是互动的产物。指出行动者之间组织关系的相互依存，有助于描述医疗得以作为一项活动而展开的那个网络的结构。在最基础的层面，遵循帕森斯（Parsons）[22] 的组织观，一种植根于供应链组织层级之中的、依环境而定（environmentally contingent）的生产理解，可以通过以下三点来把握：1）运作；2）管理；3）制度。

运作包含物流过程，即那些产生价值的活动。这一理解意味着，服务不仅由供应方生产、管理和评估，也由顾客生产、管理和评估。由既定话语所致的制度化行为，构成了生产的语境。相互依存依汤普森（Thompson）[6] 之见，可以是 pooled（联合式）、sequential（顺序式）或 reciprocal（互惠式）的。沿袭汤普森 [6] 的思路，一个行业网络（其「供应链」）的结构可以通过描述这些相互依存彼此之间的重要程度来加以刻画。在服务业中，联合式或互惠式相互依存占主导地位。斯塔贝尔与费耶尔斯塔德（Stabell and Fjeldstad）[23] 从战略视角拓展了这一理解，他们对服务如何可能发展为价值网络（value network，以联合式相互依存为主）或价值车间（value shop，以互惠式相互依存为主）进行了概念建模。

此外，依普费弗与萨兰西克（Pfeffer and Salancik）[24] 以及莱昂纳迪（Leonardi）[25]，相互依存可以被管理、增加或减少；也可以改变一个二元关系中占主导地位的相互依存类型。这意味着，从长远看，服务生产的语境可以通过聚焦于改变相互依存来加以调整。例如，在服务业中，通过日益标准化信息、知识、物品、设施与工具等资源，可以减少互惠式相互依存。这可以增强供应链中增加联合式相互依存的基础。联合式相互依存为限制商业关系中那些更依赖人工的相互调整提供了机会。这提高了提供供应链服务的自动化程度。这会对人的角色带来影响，因为在联合式相互依存下，人类的意义建构（sensemaking）更为受限。

在其一般形式上，服务通常被分类为无形、异质、不可分割与易逝。然而，依斯普林与阿劳若（Spring and Araujo）[26]，这种静态分类提供的分析价值有限，主要因为它没有考虑那些典型的、涌现的过程网络互动——服务生产正是由这些构成的。这意味着服务生产需要一种不同的组织方式 [27, 28]。在服务业中，产生物流决策的人的「意义建构」[29] 往往仍是一项手工任务。因此，人由此成为服务生产中的关键因素。所以，人员资源与人际互动，对于达成可接受的服务质量——并由此为组织在市场中赢得竞争优势——而言是根本性的 [30, 31]。

桑普森与弗勒勒（Sampson and Froehle）[32] 亦在支撑人的重要性：他们在努力对服务过程进行概念化时指出，「在服务过程中，顾客为生产过程提供了重要的投入。」在顾客向供应方提供投入之前，服务生产无法开始。这意味着供应方与顾客之间存在互惠式相互依存。依桑普森与弗勒勒 [32]，在服务中可发现三类顾客投入：1）顾客身份；2）实体资源，如顾客的随身物品、工具与其他有形物；3）相关的信息。这些投入是汇集的，并结合起来产生一项服务。供应服务的另一显著特征是，某些供应链可被刻画为具有「轮毂与辐条」（hub and spoke，亦含前馈 feedforward）式的结构。此外，依桑普森与弗勒勒 [32]，服务行业的供应链是短的，因为在服务供应链中很少能找到超过三个层级（一种三位一体的协作形式）的组织。

关于服务供给的运作，桑普森与弗勒勒 [32] 引用的实证证据显示，供应链中发现的质量问题主要包括随机到达、规格不一致与输入质量波动，它们会影响服务产能、需求管理与质量管理。比切诺与霍尔韦奇（Bicheno and Holweg）[33] 讨论了那些寻求成为精益的服务中所发现的典型浪费形式（在精益思维中这常用日语词 muda 来标示），这些形式包括：1）延迟；2）重复；3）不必要的移动；4）不清晰的沟通；5）错误的库存；6）拙劣的客户服务；7）交易与生产差错。

依照斯塔贝尔与费耶尔斯塔德 [23]，在汤普森 [6] 权变理论的基础上构建的推论是：以互惠式相互依存占主导的服务涉及 costly 的人工交换。降低服务过程的成本，涉及尽量减少互惠式相互依存关系中那种典型的密集互动之需要。如前所述，相互依存可以被管理，其中包括改变一段关系语境中互动的根本性质。在医疗服务中，患者与医疗服务供应方之间存在各种互动点，而资源产能是及时提供服务的一块基石。这涉及汇集人员、工具与物品等各类资源。依比切诺与霍尔韦奇 [33]，一个高效有效的精益服务由一组汇集起来的、异质而互补的资源所支撑，例如预约系统、价格激励、非高峰时段需求的促销，以及顾客自助服务。

1.4　医疗服务物流中所发现的复杂过程

医疗作为一种依环境而定的服务，始终在某种程度上是复杂的。本节阐明复杂性这一概念，把它作为进一步理解医疗服务及其在此类产业场景中运用信息技术（IT）的基础。复杂性总是与不确定性相关联，这在观察过程涌现时即可见。在服务业中，物流涉及作为资源汇集之变化的转型。这种汇集是一个规划问题，关联于为行动者创造一个灵活资源的语境，并配上关于如何高效使用这些资源的知识。与利希滕斯坦（Lichtenstein）[36] 关于生成性涌现（generative emergence）的观点一致，这意味着对组织的 有意且复杂的创造。它包含能动性（agency）作为涌现概念的一部分，并由两个驱动因素构成：1）创造价值的意图；2）实现价值的方法 [33]。在供应链这一互动空间中，人的知觉处于不断变化之中（即是流动的）。「空间与时间是现象学的，也就是说，它们在一个持续进行的现象物质化过程中被交互地配置与重构」[34]。组织信息意味着把焦点放在复杂系统的能动性上，以寻求价值作为系统内的首要目的，并描述行动者为达成这些目标所使用的工具。能动性是个人独立行动、在情境中作出自己自由选择的能力 [35]。在医疗服务中，能动性主要代表网络化人类知识资源的管理者行动。能动性是关系性的——是相对于医疗系统中其他网络化行动者而言的。网络化行动者代表供给结构，一个用于生产医疗服务的语境，其表现形式即为涌现的过程。回到帕森斯 [22] 的观点，这样的服务供给就是制度化的行为，它是这一语境中最明显的要素。专业文化嵌入了习得的医疗服务活动，也就是话语。在服务业中，能动性愈发重要，因为生产与交换处在医疗服务的同一流动之中。依利希滕斯坦 [36]，能动性单纯意味着行动中的行动者，或拥有「一种引发秩序产生的自觉动机」的行动者。这些行动者就是必须学会如何运用——通过在近旁情境中观察来促成、并由一个信息系统加以支持以促成这种持续汇集的——那些行动者，该信息系统促进对即时过程走向的寻找。

网络互动中的行动者，代表着组织复杂性的根源 [37]。依利希滕斯坦 [36]，能动性为探索涌现如何亦涉及组织之创造提供了依据。我们的研究进路把这种系统复杂性视为与「创造可行的信息系统」这一问题高度匹配。信息系统可以包含支持不同形式能动性的多重资源，从而限制人工干预；而这些要素可以在既定的系统边界内互联，以界定一种共同的机能。一个信息系统的核心机能——无论以联合式相互依存还是互惠式相互依存为主——是有效地把行动者互联起来。鉴于当前 IT 相对便宜，主要关切似乎更多在信息系统的有效性而非效率上，但同时不可忘记患者（顾客）价值这一有效性度量指标的重要性。

依勒泽夫斯基与斯科贝列夫（Rzevski and Skobelev）[38]，复杂性可以定义为：「……开放系统的一种属性，该系统由大量多样的、部分匿名的、丰富互联的组件（通常称为行动者）所构成，没有集中控制，其行为从行动者之间错综复杂的互动中涌现出来，因而是不可确定的，但并非随机的。」勒泽夫斯基与斯科贝列夫 [38] 亦指出，复杂性的关键特征在于：开放性、多样性、行动者的部分自主性与互联性；缺乏集中控制；以及涌现。这种组件互连促成相互依存。系统复杂性未必是某种随机混沌的「东西」。复杂系统的行为——最有效运作于「混沌边缘」的行为——并非「随机」，也并非纯粹出于偶然而产生。一个复杂系统意味着生产过程的涌现，而所产出的服务不断演化：采取这一进路时，它基于其边界内部的互动，以及跨越其边界与环境的互动。

复杂系统可以受到设计的影响，或者更可能地说，受到深思熟虑的干预的影响；这些干预若给予充足时间，可能带来行为的改善。人们必须考虑采取另一种进路并再次尝试干预。通常，这些回应表现为可观察到的模式，但往往难以解释。简单直接的回应，往往无法与特定的互动或干预可靠地相关联。所以，虽然有理由感到希望，挑战仍然巨大。然而，通过在复杂系统的虚拟摹本中运用基于主体的建模与仿真工具——该摹本与原系统并行运作，或许处于一个加速的时间段中——可以从复杂系统的模式中学到很多东西 [39]。

在服务业中，交换之所以被突出强调 [6, 23]，是因为生产常常以交织的生产流与交换流的形式进行，这是因为生产服务的人同时也是与顾客协商如何设计并执行它的人。这是一个消费与生产或多或少同时发生的过程。在医疗行业正是如此：医生与护士等高度胜任的从业者和／或领导者既管理又生产。因此，在医疗服务中，管理者可能承担双重角色，其中包括生产服务，而不只是管理它。如前所述，交换往往涉及——在患者治疗（如疾病诊断）中常见的互惠式相互依存关系里——通过跨专业与人际沟通来作出相互调整，而这种调整要求颇高。

1.5　医疗服务网络中的信息运用

IT 代表着信息系统潜力的范围。在供应链中，信息技术（IT）代表一种通用技术资源；一种对所有参与行动者皆可用的潜在用途。从供应链管理（SCM）的视角看，IT 的资源基础重要地包括整合的信息硬件与软件的设计、开发与运用。在当前关于产业中「前沿」IT 运用的研究里，信息系统潜力的三个方面十分常见。第一，这包括以物联网（IoT）为核心的连接性特征，并已扩展至包含与人以及文件相关的连接 [41, 40]。第二，通常被视为大数据（BD）[41] 的那些特征被广泛讨论。这把注意力引向复杂或巨量的数据，而这类数据对数据处理应用软件的设计构成了挑战。这类数据的特征是：1）体量（volume，即所生成与所存储数据的数量）；2）多样性（variety，即数据的类型与性质）；3）速度（speed，即数据被生成与处理的速度）；4）可变性（variability，即数据的不一致性）；以及 5）真实性（veracity，即所采集数据的质量）[42]。这些特征累加起来构成了可以说是一种数据复杂性的东西，从而使得单凭 BD 这一表述不足以描述这场由技术驱动的、在数据采集、处理与运用方面的变化。数据不是信息，而是使数据为人所理解的基础——我们把后者称为信息。

第三，IT 可被用于整合多层服务供应链中的各类资源。这包括支持跟踪与追溯功能的各类应用，它们经调适以支撑服务供给，从而为在一条多层且完整的供应链中产生顾客价值创造了基础 [43]。IT 在这一努力中居于核心地位。然而，由于现存的大多数信息系统在互联能力上的差异与多样性，达成此目标的制度性障碍受到阻碍 [44]。看来这是医院与其他照护机构之间开展标准开发的一片沃土。此外，还需消除公众一种可能的倾向——为保护隐私而拒绝提供其任何个人与健康信息；这种倾向往往会阻碍可趋势化数据的共享，而这类数据的共享本可极大有助于改善公众的整体健康。

保护照护者免于治疗中的日常差错，是另一个关键的改进领域。在这方面，建议在人员配置与流程上保有一定冗余，以便在患者接受治疗时对细节进行交叉核查。与���以笔纸手工记录特定的诊疗方案，IT 应当能够以更简单、更省时、更易问责的方式实现这一检查清单流程。这类信息系统应当被设计得足够友好，以便医生与护理人员能从大部分耗时耗力的数据录入与检索任务中解脱出来，从而把更多精力投入与患者的个人层面互动。这意味着在准备 IT 应用时须格外用心，与能够引导开发走向更有用能力的从业者协商。

医疗网络结构的一个首要特征是：行动者必须互动，才能生产出这类服务，并由此为顾客确保价值。信息系统通过提供并传发信息来支持这一需要，帮助行动者实现整合。供应链中的整合程度，对于描述一个信息系统如何连接其使用者——包括企业内部的与企业之间的使用者（内部整合与外部整合）——而言很重要。这种信息连接性是一种供应链机能，它所支持的不仅是物联网所倡导的那些「物」，还包括相关的文件（以纸质与电子形式传发与存储信息的信息制品），以及人（同时拥有劳动与知识资源者）。尤其在服务业中，联合式相互依存必然重要 [22]，需要汇集的不只是工具或物品这类可移动的制品型资源。此外，信息与人需要以无缝的方式结合起来，以创造服务。

在人工智能领域，研究者与开发者投入巨资、辛勤工作，以创造模仿人类行为的机器人；而显然，机器人正在接管越来越多的工作，使许多劳动者被取代 [45]；这是与自动化相关的物联网后果之一。标准的一项讽刺性特质在于它数量如此之多；标准化的努力往往带来更多复杂性，而这往往使人们分裂而非聚合。伴随着社交媒体的兴起，年轻人似乎更不在意隐私，我们许多人越来越多地在线购物，不太在意我们的习惯与偏好如何为可供牟利者利用的信息添砖加瓦。安全同样受阻于试图保护过多的做法，而不是去实现信息共享的收益、并留意只有真正需要保护的东西。至少在理论上，以电子形式存在的信息可以借助 IT 资源被轻易且低成本地存储、处理、检索与传输。近期管理思维中的一项重要变化，与运用 BD 这一概念有关。然而，我们对这一术语持批评态度，因为它掩盖了（就分析目的而言）嵌入供应链之中的电子信息的真实性质。诚然，在一般管理层面 BD 具备分析潜力；但在服务供应链这一专业化管理语境中，真正构成管理挑战的并不是数据在多样、变化、快速、不一致与质量参差方面的性质——那本质上要求由 BD 分析来解决该问题。恰恰相反，这些特征作为使能信息系统发展的 IT 之特性，从 SCM 视角看代表着巨大潜力。这一认识需要被整合进现有与未来的 SCM 软件，而不是仅仅代表某些特定的 IT 资源被动地从组织侧线被使用。这主要是因为在 SCM 中，重要的并非那些隐藏的数据（对行动者而言具有本质价值、需要被挖掘），而是与生产流相关的实时数据。这些数据嵌入在技术语境中，并与波动的顾客价值感知相伴。在医疗物流中，这种混合的交换流与生产流之本质必须被恰当地可视化并加以管理，才能更好地产生理想的结果。

与医疗生产流相关的关键利益方——医生、护士、技术人员、管理者、患者、药品供应方、保险方等——必须定期会面，并在各自领域的内部与交界处交流什么有效、什么无效。这是改进医疗物流的必要过程，但尚不充分。在识别出具体问题与潜在解决方案、以阐明愿景、具体目标与理想结果空间之后，利益方应咨询一流的技术专家，请其建议有吸引力（有帮助且负担得起）的、基于 IT 的使能手段。然后，应当在尽可能安全的情况下，利用这类 IT 增强手段开展有限度的实验，以观察其在合理时间段内运作得如何。在这些举措取得成功的程度上，它们将得到更广泛的采纳。如果因这类实验而产生进一步的问题，则需要考虑并施加不同的干预。这一切都关键地取决于所有人的能力：分享信息、建立信任、追求开放的洞见，并把患者的身心健康作为最终目标。信息系统的开发发生在一个跨组织的实体之中，我们称之为「医疗服务链」。作为一种组织结构，这一植根于 SCM 的进路把注意力引向一项规范性追求：支持供应链行动者之间协作的整合，被认为是改进医疗服务质量的首要途径。这一愿景的基础，是通过考虑网络化的相互依存来增强——如前所述——医疗服务的特殊性。此外，如前一节所述，这一进路还需要整合一种基本观点：协作生产这项服务应当被理解为一个复杂系统。这意味着，从战略视角看，医疗服务中的信息系统必须被设计成促进过程中的互动，而不是对流程做详尽规划。

2　方法

所提供的案例叙事体现了医疗服务的当前实践。第一个子案例给出一家泰国医院商品流的叙事。第二个子案例关注一位精神科患者治疗流，聚焦于意外且信息不足的流程变更所带来的后果。第三个子案例论及挪威在医院与居家护理机构之间转移患者时信息流的标准化组织。这些子案例合在一起，为观察医疗服务供应链中整合与信息连接性相关的问题提供了不同的窗口。每个子案例均依据第 2 节给出的文献综述单独加以分析。如引言所述，这些案例曾在一项关于医疗服务复杂性的先期已发表概念研究中作为例子被简要呈现 [8]。此处对这些案例作更详细的描述，以支撑概念建模。

第一个子案例（将在 4.1 节描述）发生在泰国的一家国有医院。为理解医院内医疗商品的物流流动，研究者选取了一种常用药物，并在其供应链中作了深入研究。信息收集包括五次面对面的半结构化访谈，对象为采购经理、仓库经理、门诊部（OPD）与住院部（IPD）的药师，以及该院的一家供应商。访谈问题旨在调查业务流程的流动情况，包括该药物在各部门间的运营流、库存管理，以及所应用的 IT。由此得到的叙事被记录下来，关键问题被突出标示。随后，组建了一个焦点小组，成员由医院方面同一目标人群以及供应商的一名代表构成。他们起草了一份业务流程模型，并提交给参与者进行核验。随后提出了若干问题，并达成了总体共识。

第二个子案例（将在 4.3 节描述）涉及挪威一家医院信托机构下属某门诊精神科诊所发生的一次真实事件；它代表着一种惯例性的优先级设定程序。本文的共同作者之一直接参与了这些实践，包括其发展。相关叙事是这位研究者自身贡献的简要记述。

患者被赋予两类医疗协助权利：1）接受问诊的权利，可能还包括检查或检测；2）获得进一步医疗的权利。拥有这两类权利，通过把问诊与治疗的额度分开，缓解了患者候诊名单上的压力。因此，医院可以为患者提供一次问诊，随后有若干选项：由专科医生直接拒绝治疗；或通过药物、身体治疗或心理治疗等方式直接提供治疗、给出建议等等；或者（第三种）把患者转诊给全科医生（GP）接受治疗。前两种选项使排程得以改善，可能让其他患者受益。遗憾的是，第三种选项可能导致违反任何既定的治疗截止期限，从而使那套由挪威医院信托机构运营、并受监管当局监督的行政系统变得复杂。

在患者被赋予医疗协助权之前，临床医生会持续评估患者对检查、治疗与随访的需求 [46]。一般而言，严重程度、收益与资源使用这些考量，与贯穿整个临床路径的优先级判定相关，而当医疗协助权是以检查和／或检测的形式被赋予时，这一点尤其需要留意。与之交织的，是临床医生基于自身医学裁量的主观评估，以及医院内部不可预见的事件。优先级设定指南为考虑转诊的临床医生提供了指引，要求衡量从接收转诊到开始问诊或治疗之间的等待时间。这些等待时间被记录在患者行政系统中，并据此生成候诊名单统计及相关信息。等待时间统计可被卫生当局用于为可接受的等待时间设定基准，或比较各医院之间的等待时间与候诊名单。然而，这些统计所显示的数字并不突出或区分记录错误或内部默认值。

第三个子案例（见 4.5 节）发生在挪威某市镇，当地一个居家护理系统中的全科医生（GP）与护士描述了他们如何与一家国有医院的人员沟通。首先，在一间市镇主导的诊室里，对照料居家患者的四名全科医生进行了一次面对面的焦点小组访谈。访谈询问他们如何与国有医院的人员沟通，以及如何与居家护理系统的护士沟通——关于那些在家庭与医院之间转移的患者。此外，还对居家护理系统中的五名护士进行了访谈，了解她们在患者需要帮助时，与医院医生及全科医生协作与沟通的相关经验。这些叙事被记录下来，关键问题被突出标示。研究结果被整理成文稿，交参与者核验。

更一般地说，我们要指出：案例研究提供了一种手段，用以凸显并提炼实务原则与方法，从而塑造并加速解决紧迫现实问题的进展。案例研究为新兴理论提供依据，例如与复杂系统工程相关的理论——在这些理论中，人被视为待构想、开发、部署与运行的系统的一部分；或被视为待升级改进的既有系统 [47]。本文主张案例研究在推进医疗供应链及其管理之改进方面的重要性与价值。特别地，文献 [47] 中给出了一份案例研究模板（略作删节），可作为报告复杂医疗系统案例研究的指引。

3　结果

本节呈现三个成问题的子案例：1）医院商品的物流流动；2）候诊名单；3）紧急情境下的有效沟通。在阅读这些子案例及其提出的问题时，请考虑它们如何能够被扩展为完整充分的案例研究。这些子案例依其描述被单独分析，随后依复杂系统思维进行概念建模。这些子分析指向了组织结构、医疗过程与 IT 运用方面的若干特征。

3.1　子案例一：医院的商品物流流动

研究发生在泰国的一家国有医院。为理解医院内医疗商品的物流流动，研究者进行了访谈并运用了焦点小组。医院商品是实体制品，即在此类机构的服务中通常使用的物流 goods。访谈问题旨在考察医疗商品如何流动与被管理。研究发现，所有药品及其活性成分均由药学部门管理。医院有三个主要的医疗功能区域：1）药库；2）中央仓库；3）采购部门。门诊部（OPD）设有四个药库，住院部（IPD）设有一个药库。

该院有两套用于库存管理的主要信息系统：一套在后台，另一套在前台。后台信息系统用于管理中央仓库的库存。当仓库药师收到药品时，与之相关的数据被记录在后台信息系统的相应部分。

前台信息系统用于管理前台与药库的财务与库存数据。虽然两套信息系统被用于不同目的，但它们每天午夜同步一次，以便在彼此之间传递信息。图 1 描绘了这条医疗供应链。

图 1　药品供应链
（Fig. 1. Medical supply chain）

3.2　子案例一分析

管理货物流动是物流学的核心特征。在这里，货物流动支撑着核心医疗服务的供给。这是一种货物的物理流动。这条流动的一个关键方面是下文所述的库存过量问题。这是一个经典的物流问题，让人想起杰·福雷斯特（Jay Forrester）[48] 所创的「啤酒游戏」，并由彼得·圣吉（Peter Senge）[49] 进一步推广。促使该问题加剧的一个因素，是整体物流供应链流程各步骤之间可能出现的天然的、持续性的时间延迟。针对这一现象，可能的缓解办法是努力更有效地运用 IT，以期不仅减少参与者的手工劳动，也能加快流程，从而同时减少人为差错与时间延迟。一个可能的解决方案，依李等人（Lee et al.）[50] 与李 [51]，是在订购策略、预测、信息共享等各项功能上进一步推进供应链整合，并以更无缝的信息流来促成。

本子案例的叙事似乎显示前台与后台信息系统是整合的、信息流是顺畅的。然而在实践中，此处所应用的 IT 并未满足关于地点、时间与形式的质量要求。例如，药库药师承认，实际的物理库存与其在信息系统中的表征可能并不一致。当记录的数量被转入后台信息系统时，该系统会计算并建议各药库的补货水平。由于系统中的货物体量并不准确，后台管理员常常依据自身对超储量的经验，调高所建议的补货水平。这往往导致药库出现库存过量。此外，当中央仓库按这些过量水平向药库配送时，药库又相应地向供应商索取更高的补货水平。其结果是内部供应链中库存水平过高。

值得注意的是，此处 IT 本可以有助于促成质量的信息共享，但这仍然不够，因为药品库存管理系统不断被管理员以人工方式推翻。这意味着，就医疗服务中的流程改进而言，IT 是必要而不充分的条件。这类由 IT 促成的发展必须与组织变革相结合。互联性仍然是使这一组织变革得以发生的一项根本要求。

这一流程由图 2 的定性模型加以总结，其画法遵循博德曼与索瑟（Boardman and Sauser）[52] 所倡导的「系统图」风格。遗憾的是，从「药库库存过量」这个「气泡」引出的一条连线跨越了另外两条连线。在准备这类系统图时的一个目标——有时难以满足——是保持此类图形为平面图，不出现交叉连线。

图 2　医院物资的物流流转
（Fig. 2. Logistical Flow of Hospital Commodities）

3.3　子案例二：等待名单悖论

在许多经济体中，等待名单是医疗服务分配的典型特征。这带来了进行权衡取舍的需要：这些取舍可能与队列中的时间相关，也可能与患者治疗的危急程度相关。这些取舍涉及社会的观点。公众不可避免地会对医疗设定界限，因为公共财政支持的医疗服务要与其他形式竞争。因此，医疗需求的满足不仅处于政府规制之下，也处于市场竞争之中；这意味着存在显著的资源约束。临床照护服务流涉及优先级规则，这些规则基于若干部分相互矛盾的因素之组合，其中包括医疗的预期收益、成本效益，以及个人情况。患者治疗流见图 3。

图 3　患者治疗流程
（Fig. 3. Patient treatment flow）

图 3 以一般性术语描绘了一个医疗服务过程，并未揭示此类流动的涌现特征。它可以被视为下文所讨论的患者治疗的一个通用指引。这一叙事开始于一位全科医生把他 40 岁的患者转诊至一家精神科门诊诊所——一家专业化的医疗服务机构。该患者表现出中度至重度的抑郁症状，而这位全科医生对诊断患者的病情并不确定。在转诊单上，全科医生标出了所需医疗的紧急程度，并请求在一周内完成病况评估。一个由专科医生组成的多学科团队审议了这份转诊，以决定患者是否应被赋予接受必要医学检查及后续医疗协助的权利，抑或这份转诊应被驳回。基于精神科疾病的优先级设定原则，结合有关抑郁症的现有临床指南，以及患者的个人特征、转诊单所述症状的性质与严重程度，该多学科团队未发现任何自杀倾向，并决定赋予该患者接受检查的权利，以及在四周内与精神科医生预约的权利。团队把该患者转给了精神科医生，后者在四周的期限内为他做了一次问诊。因此，在可辩护的时间限制内提供检查与医疗服务的优先级设定标准得到了满足。在转诊之后，患者被从官方医疗候诊名单上移除。取而代之的是，患者被放进了该专科机构的一份内部个人候诊名单。

然而，当那位精神科医生首次考虑该患者患有重度抑郁、并想为他准备一份治疗方案时，这位精神科医生本人也病倒了，不得不取消下一次问诊。在精神科医生康复期间，患者既没有得到新的预约，也没有得到新的治疗师。患者行政系统正式把这项（部分的）医疗服务记录为已在规定时限内完成，因为他已完成首次问诊；但该系统未能察觉该患者已不在门诊诊所的服务名单之中。九个月之后，由于那位精神科医生仍在长期病假中，患者的妻子致电门诊诊所，为仍处于病假中、受重度抑郁症状影响的丈夫请求一次新的预约。这展示了一个表面上的悖论：一名患者虽仍在病中，却被记录为已在总候诊名单上完成了治疗，因为记录在本地候诊名单上的患者状态未被考虑作为总候诊名单中的数据。

3.4　子案例二分析

从这一叙事中我们可以得出结论：在医疗服务供应链中，需要为不可预见的偶发事件做出规划。在本子案例中，被指定治疗该患者的精神科医生病倒了。领导者与管理者必须认识到：在复杂环境中，意外事件不可避免地会发生，而处理这类事件的流程需要事先加以定义，并尽可能地详细恰当。尽管在医疗管理中无法精确预测此类事件的具体情形，但仍需保持对某种程度不确定性的警觉，以应对那些可能特别令行动者感到意外的事件。在此类情境中，预先建立一个能被自动触发的流程，至少能带来节省时间与避免不必要手忙脚乱的好处。

所描绘的关键问题之一是组织层面的。本子案例中使用了两套信息系统：一套通用的，一套本地的。由于二者相互连接（通用系统的输出扮演着本地系统输入的角色），这便遮蔽了透明度。精神科诊治疗程中所发生的事情对通用系统而言是不可见的，这使得从更大视角出发的控制无从实现。在本子案例中，正是患者的妻子需要去解决这项信息差。

可能性的范围需要被扩大，以便纳入对那些忽视「照护者可能退出服务」这一可能性的隐含假设的审视。正如一切良好的工程实践所要求的，人们必须考虑在一个出于善意的流程中可能出什么差错。事实上，利益相关方有时应当把更多注意力放在这一方面，而不是乐观地期待既定计划或近期干预能带来令人满意的结果。因此，医疗服务需要通过互联以及信息子系统来确保透明度；而这些子系统也需要通过运用灵活的信息资源来处理不确定性，从而创造足够的透明度以揭示医疗服务供应链中的差异或变化。图 4 给出了这一过程的概念模型。同样，这里有一条非平面连线。

图 4　等待名单悖论
（Fig. 4. The Waiting List Paradox）

3.5　子案例三：医院与居家护理之间患者转移的急救流程与跨专业沟通

在挪威，当人们病危时，他们或其代表可以拨打急救电话 113，获得在救护车上工作的专业人员的帮助。这些急救医疗技术员通常会把患者送到医院，在那里由医生与护士评估推荐并实施何种治疗，以及患者需要停留多久。见 图 5。

图 5　危重患者急救流程
（Fig. 5. The critical need patient emergency flow）

如果人们在家中生病、无需救护车，但症状仍类似紧急情况，则应首先联系其指定的全科医生。通常，患者随后会前往该医生的诊室就诊，以判定是否需要住院。见 图 6。

图 6　非危重急救协助流程
（Fig. 6. The less critical emergency help flow）

如果需要住院，医院人员会为患者诊断，并考虑何时把患者送回家中。在某些情形下，患者可能会获得居家护理服务，或在病情并非危及生命时被送往养老院。然而，居家护理系统并未准备好照料那些病情严重得多的患者。Nevertheless，一些居家护理患者后来变得病危。

医院、全科医生与居家护理护士通常通过电子消息进行沟通。然而，这些消息乃至那些常被用于澄清的通话，往往无法准确传达并捕捉全部相关的信息与知识。

此外，护士们在没有任何跨专业与人际接触或会面的情况下，会感到误解的风险有所增加。因此，护士与医生双方都主张面对面共同工作的重要性——这自然会带来进一步的澄清，以及新的信息与知识。

医生们同样表达了他们的需求：他们需要跨专业的信息交换，以便管理居家护理系统中所有病危患者的照护——尤其是那些从不前来就诊的患者。护士与医生双方都感到一种责任：增强工作惯例，并对所有居家生活的病危患者进行随访。

3.6　子案例三分析

在涉及的不同专业之间，用来厘清各自责任的好办法相当匮乏。沟通常被指出是跨专业合作最重要的因素——不仅由护士如此认为，由全科医生们更为强烈地如此认为。然而，电子沟通无法替代彼此面对面会面所带来的积极效果——那种往往是细微却弥足珍贵的线索。这第三则叙事显示，供应链中的整合对于支撑医疗服务流的重要性。它可以依照一条时间线来描述，也就是说，各项决策是序贯相互依存的。在 图 5 与 图 6 所描绘的两种情境中，一个初步决策会根据对危急程度的首次评估，决定随后采取何种类型的流动。在两种情境中，时间都是关键的，但紧要程度不同。被直接送往住院部的患者显然更加时间紧迫。此外，有力的决策意味着资源汇集，主要是与沟通资源相结合的信息资源。为了妥善管理患者流动，相应的行动者必须获知所推荐的治疗方案。

因此，能动性的角色是分析医疗流动时一项核心特征与核心关切。显然，此类流动因不确定性而受损，而自然的做法是通过以互惠式相互依存为特征的关系来确定治疗方案。然而这种相互依存明显被弱化了，因为在医疗急救中时间是主要的危急因素。密集互动需要时间，因此在急救情境中，互惠式相互依存很可能不及以联合式相互依存为主的服务生产。联合式相互依存有利于提高医疗服务流的自动化程度，因为这涉及把诊断、意义建构、治疗与信息共享等各项活动标准化。

这一过程在 图 7 中被定性建模，这一次有两条非平面连线。

图 7　院内急救与居家急救之对照
（Fig. 7. Hospital vs. homecare emergencies）

这些系统图试图捕捉上文所讨论的三个子案例流程之言语本质，但这些图示显然还可以通过额外努力加以改进。颜色编码意在成为一项有助于澄清的特征。更重要的是，这些图示意在提示当前流程的不足之处，以及可以采取什么措施来改善这些状况。再次，我们鼓励开展更多案例研究，尤其是那些检验这些系统图之真伪的研究。作者将非常关注在这方面取得的任何结果。

4　讨论

前一节的全部三个微观层面模型都涉及人际沟通，若可行的话，这通常以面对面进行最为有效。下文将讨论的九型人格（Enneagram）可以极大地促进这一实践。此外，我们还提供一个更为通用的系统图模型，试图对整个医疗供应链作概念性与定性建模。

用药管理是医疗系统中患者安全的关键方面之一，而用药安全至今仍是一项重大挑战 [4, 15]。此处的根本建议是，努力运用所谓的九型人格 [53] 来促成周全无遗（even the “elephant in the room”）的跨专业沟通。这一流程已在许多场合被成功试行，其图示见 图 8 [53]。以下是一个项目符号列表，至少部分地解释这幅图。

第 0 点（认同 / Identity）：我们是谁？我们的认同是什么？我们的历史如何——就个人而言与就集体而言？

第 1 点（意图 / Intention）：我们试图做什么？我们的意图是什么？未来的可能性是什么？

第 2 点（议题 / Issues）：我们面临怎样的问题与议题？我们的困境、悖论与疑问是什么？

第 3 点（关系 / Relationships）：我们的关系如何？我们与系统中所需的他人如何连接？这些连接的质量如何？它们是太多还是太少？

第 4 点（原则与标准 / Principles and Standards）：我们的行为原则与标准是什么？我们真正的基本规则是什么？哪些是不容讨论、反复发生的行为？

第 5 点（工作 / Work）：我们的工作是什么？我们在身体上做着什么？

第 6 点（信息 / Information）：我们是否知道正在发生什么？我们如何创造与处理信息？

第 7 点（学习 / Learning）：我们学到东西了吗？我们的学习过程是什么？未来的可能性是什么？

第 8 点（结构与情境 / Structure and Context）：我们是如何被组织的？我们的结构是什么？是什么能量使事情在我们的组织中发生？我们的层级是深还是扁平？在我们生活并试图繁荣其中的更大环境里，发生了什么？我们的竞争者是谁，他们在做什么？我们生活与工作的情境或周边环境是什么？

第 9 点（我们的新认同 / Our New Identity）：当我们走过这些问题之后，我们的认同发生了怎样的变化？我们是否扩展与成长了？我们现在知道了什么新东西？我们现在具备了哪些新技能？[54]

注：上述文字已被改写为以「我们」（us）而非「他们」（them）来表述。

在试用这一九型人格讨论工具时，建议按 1、4、2、8、5、7 的顺序覆盖各点，并按需重复。我们相信你会发现这一流程确实运作良好。

上述材料中的大部分内容或许可由 图 9 以一种简化的定性建模尝试加以概括，该图大量借鉴了怀特（White）[55] 的工作，用以描绘物流供应链问题以及改善整体处境的一些初步解决方案。

图 8　滋养对话：九型人格之网
（Fig. 8. Nurturing discussions, the enneagram web）

图 9　医疗供应链物流域：建议的网络、相互依存关系与方法论
（Fig. 9. The healthcare supply chain logistics domain. Suggested network, interdependencies and methodology）

在被视为复杂系统的医疗物流中，管理必须考虑如何处理那些持续处于变动之中的过程——这不仅涉及更容易度量的时间、地点与形式特征，还涉及它们如何被互联（汇集），以及它们如何被感知。医疗服务作为供应链系统中的物流，经分析而涌现为复杂的生产。虽然这些叙事显示出大量可改进之处，但现状很难说是稳定的。它已经经历了一些改进，尽管这些改进在叙事中并未言明。作为结构的医疗服务沿着两个维度的时间线发生变化：1）服务供给本身是物流转型的一种表达；2）物流服务生产的结构是发展的主要场域。信息系统开发应当对运行与结构中这两个变化维度保持敏感。运行业务遵循物流转型所特有的顺序式相互依存，与制造业的情形十分相似：一项任务接着另一项任务，以产出一项服务产出，例如

在医疗领域，这从来不会遵循一条干净的直线。网络化在一个不羁的环境中生产医疗服务。在这一情境中，组织依赖于互动。因此，医疗的行动者总是把生产感知为或多或少不确定的。这就是为什么医疗作为一种复杂服务，同时包含联合式与互惠式相互依存——因为决策制定有许多可供选择的余地，而随着不确定性的增加，行动者便愈发依赖外部帮助，从而使互惠式相互依存增加。在结构层面，通过资源标准化来管理相互依存，有利于提高联合式相互依存，从而节省用于生产医疗服务的人际互动。信息系统代表着转化过程中的一项关键资源，是促进联合式相互依存增加的手段。与这一努力并行的是，信息系统促进了顺序式相互依存的改善，这体现为流程可追溯性的改进、关于先前操作的信息通报，以及对各种异质资源当前位置的追踪与掌握，从而便于汇集。所有这一切都有利于把患者向后送入流动之中。

互动作为医疗服务物流中的「共同创造」（co-creation），在概念上十分重要。共同创造依汤普森（Thompson, 1967）而言，意味着网络中一种以互惠式相互依存为特征的权力结构，通过在商业关系中运用密集技术来通过互动作出相互调整。这是一个需要跨主体、因而也是涌现性的「生产」意义理解的场景。信息系统在此处的角色，是精确地支撑医疗服务中这一过程的涌现。这涉及：1）数据登记；2）分享关于这一涌现过程属性的信息，从而支撑意义建构中的能动性；3）实时管理这一过程。这类信息系统的一项关键属性，是通过计算机—人界面所表达的连接性，它以可视化技术的形式互联不同的供应链行动者。这意味着寻求并实现一种在伦理上可行的潜力，以非确定性的方式使服务供给互动中的能动性自动化。

医疗服务需要被视为一个复杂系统，其中人类（在本案中即：患者、医生、护士、供应方与管理者）被汇集起来并互惠地参与各类服务与补救性治疗的提供与体验。现有的政策与流程主要着眼于帮助病人康复，而不是为保持人们健康设立激励与奖励，尽管后者才是更高的优先事项。诚然，把医疗更多地面向后者那种洞见，在很大程度上属于政府立法与制度性行政行动的范畴，超出了物流供应链改进的范围。但医疗服务的提供方已经拥有权力，采取一种更为整体的进路来建立改进的方法论；这类方法论可以促成——配合精心挑选的信息系统技术——这一复杂系统各方与各要素之间更为有效的人际沟通与网络化互动。这正是本文所强调与所探讨的内容。

根据文献与对既有实践的直接观察，大多数医疗服务都是出于善意的，且至少部分有效。然而，从访谈与分析中可以清楚看到，系统性与系统性的缺陷显著妨碍着更高质量的医疗，在时间构成危急因素的情境中（例如在急救中）尤其如此。当然，通过让人们保持更健康，人们本可以预防许多紧急情况，但如上文所述，系统的运作方式并非如此。因此，采取一个更宽广、更人本的技术层面物流供应链问题视角，同时运用联合式与互惠式互动，强调对偶发事件给予额外注意，并更好地运用信息系统技术——这些正是我们所主张的原则，它们能帮助照护者交付更好的服务（他们的首要职能），同时减轻其次要的行政负担。

5　结语

上述概念建模为进一步的调查奠定了基础：运用仿真工具作为支撑，通过持续试错的过程来实施新的、由 IT 支撑的医疗流程。这也意味着所提供的模型可以根据这类经验加以精炼。由于目前尚不存在一个既成熟完善又被广泛接受、能够从复杂系统视角彻底考量信息在服务链中作用的理论，进一步的详细案例研究对于创造理想结果而言至关重要。这些流程需要被建模，以强化过程涌现的各项特征。我们确实希望更好地理解实践中什么有效、什么无效。好的案例研究能够显著地照亮许多问题。本文已经描述并分析了三个子案例：1）医院的商品物流流动；2）等待名单悖论；3）医院与居家护理之间患者转移的急救流程与跨专业沟通。这些内容应有助于为未来工作中更多案例与更深入的案例研究搭建舞台。我们当然建议开展后者，并希望以行动研究的方式来进行——即把研究用于报告流程的变化。因此，这就为报告那些在复杂系统进路下尝试设计与使用医疗服务系统时有时会失败的做法提供了理由。

作者贡献与出版信息

作者贡献：佩尔·恩格尔塞思是协调作者，并就网络与权变理论作出了贡献。布莱恩·E. 怀特就复杂系统方面的理论与分析作出了贡献。杜安蓬·克里昌柴、英贡·蒙达尔与特鲁德·弗洛斯坦·艾内斯就健康服务管理作出了洞见与理论贡献。他们三人还分别撰写了本文所呈现的三个案例中的每一个。

资助：挪威北极大学（UiT The Arctic University of Norway）提供的开放获取资助。

伦理标准合规：本文为概念性论文，其经验部分基于实例。这些实例基于本文作者之一对三个案例中各自所执行流程的回溯性回忆。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。

开放获取：本文依据知识共享署名 4.0 国际许可协议（Creative Commons Attribution 4.0 International License）发布，允许在任何媒介或格式中使用、共享、改编、分发与复制，条件是须适当署名原作者与来源、提供知识共享许可协议链接，并注明是否作了改动。本文中的图片或其他第三方材料包含在本文的知识共享许可协议之内，除非在材料的署名行中另有说明。若某项材料不包含在本文的知识共享许可协议之内，而你的预期用途不为法规所允许或超出许可范围，则你需直接向版权持有人取得许可。要查看该许可协议副本，请访问 http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。

出版者说明：施普林格自然公司（Springer Nature）对出版地图中的管辖权主张与机构隶属关系保持中立。

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